Por Dr. Guilherme Noffs — Ortopedista especialista em ombro e cotovelo, Medicina do Esporte (USP · UNIFESP · Albert Einstein) | @guilhermenoffs.ortopedista
Será que a dor no ombro ocorre exatamente no local da lesão?
Uma cena que se repete no consultório: o paciente entra, aponta o meio do braço e diz que a dor é ali. Aí eu examino e a lesão está no ombro, uns dez centímetros acima de onde ele apontou. Ele estranha. E tem razão de estranhar, porque a lógica de "dói aqui, então o problema é aqui" funciona bem para a pele e para muita coisa no corpo. No ombro, não.
A resposta curta para a pergunta do título é: não, a dor no ombro nem sempre ocorre no local da lesão.
A causa mais comum de dor nessa região, que são os problemas do manguito rotador, costuma ser sentida na parte lateral do braço, sobre o músculo deltóide, e não no ponto onde o tendão está doente (uns 4 dedos de distância mais acima).
Isso tem nome, chama-se dor referida, e entender como ela funciona muda a forma de olhar para o próprio sintoma.
Neste texto explico por que isso acontece, como separar uma dor que vem do ombro de uma que vem da coluna cervical e o que de fato permite chegar ao diagnóstico.
Quais são as principais causas de dor no ombro?
O ombro não é uma articulação só. São quatro (a glenoumeral, a acromioclavicular, a esternoclavicular e a escapulotorácica), mais tendões, bursa, cápsula e ligamentos trabalhando juntos.
Qualquer uma dessas estruturas pode doer, e ainda existem as dores que chegam de fora. As causas que mais vejo na prática são estas:
- Tendinite e bursite: inflamação ou desgaste dos tendões do manguito rotador e da bursa, a pequena bolsa que reduz o atrito entre o tendão e o osso. Aparecem com sobrecarga, movimento repetitivo e, muitas vezes, simplesmente com a idade. Falo mais sobre isso na página de bursite no ombro.
- Rotura do manguito rotador: rompimento parcial ou completo (transfixante) de um ou mais tendões que estabilizam e servem de motor do ombro. Muita gente associa a esporte, mas a maior parte das roturas é degenerativa (em pessoas não esportistas). Um levantamento feito em uma cidade do Japão, examinando 683 pessoas da população geral, encontrou rotura em 22% delas, e dois terços dessas pessoas não sentiam nada. Guarde esse dado, ele volta mais adiante. Veja também a página sobre lesões do manguito rotador.
- Capsulite adesiva, o ombro congelado: rigidez progressiva com dor forte, mais comum em quem tem diabetes ou doença da tireoide e em quem ficou com o braço imobilizado por muito tempo. Detalhes em capsulite adesiva.
- Osteoartrite (Artrose): desgaste da cartilagem, seja da articulação principal ou associado à sobrecarga e desgaste da articulação acromioclavicular, com dor crônica e perda de movimento.
- Instabilidade e luxação: a cabeça do úmero sai do lugar, parcial ou totalmente. Dor súbita, sensação de que o braço "falseia". Escrevi sobre isso em luxação do ombro.
- Síndrome do impacto: dor ao elevar o braço, atribuída ao atrito dos tendões contra o acrômio. Hoje a literatura prefere falar em "dor subacromial", porque a ideia de compressão mecânica explica só parte dos casos, mas o nome antigo continua sendo o que o paciente conhece.
- Dor referida de outra região: as 2 principais são a coluna cervical, que trato na página de dor no pescoço e síndrome miofascial. Mas também coração (dor no ombro e braço esquerdos), vesícula e fígado (ombro direito) e irritação do diafragma (ombro esquerdo) podem se manifestar como dor no ombro.
A dor no ombro sempre aparece no mesmo lugar da lesão?
Não, e o motivo está na forma como o corpo sente as estruturas profundas.
A pele tem uma representação muito precisa no cérebro. Se você se corta na ponta do dedo, sabe exatamente onde foi.
Tendão, cápsula e bursa não têm esse privilégio. Os sinais de dor que saem dessas estruturas entram na medula pelas mesmas raízes nervosas que atendem uma área bem maior de pele e músculo, e o cérebro, sem conseguir distinguir a origem, "projeta" a dor no território mais familiar daquela raiz.
No caso do ombro, o tendão supraespinal, que é o mais lesionado do manguito, recebe inervação do nervo supraescapular. O deltóide recebe do nervo axilar.
Os dois nervos nascem das raízes C5 e C6. Quando o supraespinal adoece, a dor é sentida na área de pele de C5, que é justamente a face lateral do braço, sobre o deltóide, às vezes descendo até perto do cotovelo. O paciente aponta o braço; a lesão está dentro do ombro.
Isso não é só teoria. Em um estudo clássico publicado no Journal of Shoulder and Elbow Surgery, pesquisadores injetaram uma solução salina concentrada (que provoca dor sem causar lesão) no espaço subacromial de voluntários saudáveis. A dor apareceu na ponta do ombro e no deltóide, e em nenhum voluntário apareceu no pescoço.
Quando a injeção foi feita na articulação acromioclavicular, a dor apareceu em cima da articulação, no trapézio e na região cervical. Cada estrutura tem o seu mapa de dor, e quase nunca ele coincide com o ponto anatômico do problema.
Outro trabalho, esse com pacientes que tinham rotura confirmada do manguito, tentou usar o local da dor para prever qual dos tendões estava roto. Não funcionou. O que funcionou foi o exame de força de cada tendão. Ou seja: o lugar onde dói diz que o problema provavelmente é no ombro, mas não diz qual estrutura está comprometida.
A tabela abaixo resume os padrões que mais vejo. Serve de orientação, não de diagnóstico, porque nenhum deles é exclusivo de uma causa.
| Onde a dor é sentida | Causa mais provável | O que costuma acompanhar |
|---|---|---|
| Lateral do braço, sobre o deltóide, às vezes até logo antes do cotovelo | Manguito rotador ou bursite | Piora à noite e ao deitar sobre o lado |
| Em cima do ombro, antero-superior do ombro (raramente lateral) | Articulação acromioclavicular | Dói ao cruzar o braço na frente do peito; pode irradiar para o trapézio |
| Frente do ombro, no sulco do bíceps | Tendão do bíceps ou lesão SLAP, leia mais! | Dói ao levantar peso com o cotovelo esticado, dói para desenvolvimento de ombro na academia |
| Ombro inteiro e axila, com rigidez | Osteoartrite gleno umeral | Diminuição de força, amplitude de movimento e firmeza no ombro podem ocorrer |
| Ombro inteiro, axila, eventualmente todo o membro até a mão, com rigidez para vestir-se e pentear o cabelo | capsulite adesiva | Perda de movimento mesmo quando outra pessoa mexe o braço |
| Do pescoço até a mão, com formigamento ardência ou choque | Coluna cervical | Piora ao mexer o pescoço |
| Atrás do ombro, perto da escápula | Pouco típico de manguito, Pensar em coluna cervical ou síndrome miofascial | Piora no fim do dia de trabalho ou de períodos de estresse. |
O que é dor referida e como ela funciona?
Dor referida é a dor sentida em um lugar diferente daquele onde está a causa. Acontece porque os nervos de duas regiões distintas convergem no mesmo segmento da medula espinhal, e o cérebro interpreta o sinal como vindo da região que ele conhece melhor.
O exemplo que todo mundo já ouviu é o do infarto, sentido no braço esquerdo ou na mandíbula. No ombro, o exemplo do dia a dia é a dor do manguito rotador sentida no deltóide.
Vale separar dor referida de dor irradiada de origem nervosa, a chamada dor radicular.
Na dor referida o nervo está saudável; a dor é profunda, difusa, sem formigamento.
Na dor radicular, como na hérnia de disco cervical, existe uma raiz nervosa comprimida, e a dor segue um trajeto definido, frequentemente com dormência, sensação de choque ou perda de força na mão. Essa distinção é uma das mais importantes de toda a avaliação do ombro, e é o assunto do próximo tópico.
É dor no ombro ou é dor da coluna cervical?
Para responder a esta pergunta, precisamos da avaliação de um especialista experiente na maior parte das vezes.
No meu consultório, essa dúvida acomete muito os pacientes e por um bom motivo: uma revisão sistemática mostrou que cerca de um em cada quatro pacientes com dor subacromial tem também alguma compressão de raiz cervical do mesmo lado. Os dois problemas convivem, e quando se trata apenas um deles, a dor não vai embora.
Por isso que não serve “só dar uma olhadinha no exame” ou “passar um remedinho para a dor” como vemos ser feito por alguns médicos.
Alguns sinais ajudam a separar. A dor que vem do ombro fica no deltóide e raramente passa do cotovelo, piora à noite e quando a pessoa deita sobre o lado, e piora ao levantar o braço.
A dor que vem da coluna cervical desce até o antebraço e a mão, costuma vir com formigamento, dormência ou choque, piora quando se movimenta o pescoço (principalmente ao olhar para cima e virar para o lado que dói) e tem um detalhe curioso: muitas vezes alivia quando o paciente coloca a mão na cabeça, porque essa posição reduz a tensão sobre a raiz nervosa. No ombro, esse mesmo gesto piora a dor.
Dor atrás do ombro, perto da escápula, também pesa a favor da coluna. Como vimos, a irritação do espaço subacromial e da articulação acromioclavicular não produz dor posterior.
Nos quadros crônicos, como a capsulite adesiva ou uma cervicobraquialgia de longa data, a dor tende a se espalhar por áreas maiores do braço e do pescoço, e aí essa separação fica mais difícil. É justamente nesses casos que o exame estruturado faz diferença.
Como saber o que realmente está acontecendo?
O diagnóstico se constrói em três etapas, e a ordem importa.
A primeira é a conversa. Como a dor começou, se houve trauma, que esporte ou trabalho a pessoa faz, se a dor acorda à noite, se há formigamento, se existe diabetes ou problema de tireoide, e por onde exatamente a dor caminha. Boa parte do diagnóstico já está aqui.
A segunda é o exame físico. Testes de movimento, de força e de provocação para cada estrutura do ombro, mais o exame da coluna cervical e dos nervos do braço.
Não é exame de rotina: uma revisão sistemática publicada no JAMA avaliou dezenas de testes e concluiu que o arco doloroso e a rotação externa resistida são os achados mais precisos para doença do manguito, enquanto os chamados "lag tests" (quando o paciente não consegue manter o braço em determinada posição) são os mais precisos para rotura completa. Saber quais testes valem a pena e como interpretá-los é o que diferencia o exame do especialista.
A terceira é a imagem, quando necessária. Radiografia para osso, artrose e calcificação; ultrassom e ressonância magnética para tendão, bursa e cartilagem. Meta-análises mostram que ultrassom e ressonância têm precisão parecida para rotura do manguito, desde que feitos por quem tem experiência, e que a artrorressonância (com contraste dentro da articulação) é a mais precisa de todas.
Se a suspeita é de origem cervical, a ressonância da coluna entra na investigação.
Aqui volta aquele dado do começo. Se dois terços das roturas do manguito na população não causam sintoma nenhum, um laudo de rotura não prova que ela é a causa da sua dor. O exame de imagem confirma ou afasta o que o exame clínico levantou; ele não substitui o exame clínico. Ignorar isso é o caminho mais curto para operar uma lesão que não era a responsável pelo sintoma.
Se você já tem o laudo em mãos, escrevi dois textos que ajudam a interpretar: como entender o resultado da ressonância do manguito rotador e o que fazer com um laudo de tendinite do manguito.
Na minha prática, comparo o diagnóstico ao preparo de um prato culinário - a combinação dos ingredientes certos, na medida e na ordem correta que trazem resultado que queremos.
Quando a dor no ombro é sinal de alerta?
Na grande maioria das vezes a dor no ombro é ortopédica e pode esperar uma consulta agendada. Mas existem situações em que ela é a ponta de outro problema e exige atendimento de urgência:
- dor no ombro esquerdo que surge com esforço, acompanhada de aperto no peito, falta de ar, suor frio ou náusea;
- dor no ombro direito junto com dor abdominal, febre ou pele amarelada;
- dor no ombro esquerdo depois de uma pancada forte na barriga, ou em gestante com dor pélvica;
- perda de força que vai piorando, dormência na mão, dificuldade para andar ou para controlar a urina;
- febre com a articulação quente e vermelha, ou dor intensa em quem trata um câncer ou usa medicação que baixa a imunidade.
Dr. Guilherme Noffs é especialista no diagnóstico e tratamento da dor no ombro
No ombro, "onde dói" e "onde está a lesão" são perguntas diferentes.
A dor do manguito rotador aparece no braço, a dor da articulação acromioclavicular sobe para o pescoço, e a dor da coluna cervical desce para o ombro. Chegar à origem real exige um exame físico feito com método, com testes que têm precisão conhecida, e exames de imagem usados para confirmar uma hipótese, não para adivinhar.
Se você sente dor no ombro ou no braço há mais de algumas semanas, ou se a dor limita seus movimentos, agende uma consulta com o Dr. Guilherme Noffs, ortopedista especialista em ombro e cotovelo em São Paulo, e descubra a causa do seu desconforto para iniciar o tratamento adequado ao seu caso.
Perguntas frequentes - Dor no ombro e local da lesão
A dor no ombro é sempre no local da lesão?
Não. Tendões, bursa e cápsula produzem uma dor mal localizada. A lesão mais comum do ombro, no manguito rotador, costuma ser sentida na lateral do braço, sobre o deltóide, e não no ponto onde o tendão está doente.
Por que a dor do ombro desce pelo braço?
Porque o tendão supraespinal e o músculo deltóide compartilham as raízes nervosas C5 e C6. O cérebro projeta a dor do tendão na área de pele dessas raízes, que é a lateral do braço. Se a dor passa do cotovelo e vem com formigamento, a causa mais provável é a coluna cervical.
Dor no deltóide é lesão do manguito rotador?
Muitas vezes sim, é o padrão típico de tendinite, bursite ou rotura do manguito. Mas o mesmo lugar pode doer por artrose, capsulite adesiva ou dor referida da coluna cervical. O exame físico é o que diferencia.
Como saber se a dor é do ombro ou da coluna cervical?
A dor do ombro piora à noite, ao deitar sobre o lado e ao levantar o braço, e fica na região do deltóide. A dor cervical vai até a mão, vem com formigamento ou choque, piora ao mexer o pescoço e costuma aliviar com a mão na cabeça. Cerca de um em cada quatro pacientes tem as duas coisas ao mesmo tempo.
O que é dor referida?
É a dor sentida em um lugar diferente de onde está a causa, porque os nervos das duas regiões chegam ao mesmo segmento da medula. O infarto sentido no braço esquerdo e a dor do manguito sentida no deltóide são exemplos.
A ressonância mostra exatamente onde está a lesão que causa a dor?
A ressonância mostra as lesões que existem, não qual delas dói. Dois terços das roturas do manguito na população não causam sintomas. Por isso o laudo precisa ser lido junto com o exame clínico.
Dor atrás do ombro é manguito rotador?
Raramente. Estudos experimentais mostram que a irritação do espaço subacromial e da articulação acromioclavicular não produz dor na parte de trás do ombro. Dor posterior aponta mais para coluna cervical, escápula ou nervo supraescapular.
Quando devo procurar um ortopedista especialista em ombro?
Quando a dor dura mais de duas ou três semanas, atrapalha o sono, limita tarefas do dia a dia, surgiu depois de um trauma ou vem com perda de força. Se houver sintomas cardíacos, abdominais ou neurológicos, o caminho é o pronto-socorro, não a consulta eletiva.
Referências
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Este conteúdo é informativo e não substitui a consulta médica.
Conheça o Dr. Guilherme Noffs
Dr. Guilherme atende em consultório particular como ortopedista de Ombro e Cotovelo e Especialista em Terapias da Dor no Hospital Albert Einstein Perdizes e na Clínica SEBE, Vila Mariana.
Além disso, atua no atendimento de urgências no Hospital Albert Einstein e realiza cirurgias nos Hospitais Sírio-Libanês, São Luiz - Rede D'Or e São Camilo.
