Por Dr. Guilherme Noffs — Ortopedista especialista em ombro e cotovelo, Medicina do Esporte (USP · UNIFESP · Albert Einstein) | @guilhermenoffs.ortopedista
Quer entender por que a epicondilite lateral ou medial volta mesmo depois de tratada?
A resposta curta é que a dor costuma melhorar antes de o tendão realmente cicatrizar. A epicondilite é uma degeneração do tendão, e não uma inflamação simples, e o tecido leva meses para se reorganizar.
Quem retoma cedo a carga que causou a lesão, interrompe a reabilitação assim que a dor passa ou trata apenas com infiltração de corticoide tem grande chance de ver os sintomas voltarem e na verdade o próprio problema nunca foi embora, só passou por uma fase mais calma (menos perceptível).
Vejo isso com frequência no consultório. O paciente fez fisioterapia, tomou medicação, ficou um tempo sem treinar, melhorou, e alguns meses depois a dor está de volta no mesmo lugar. Entender o que aconteceu nesse intervalo é o que permite corrigir o problema de vez.
O que é a epicondilite e quais sintomas ela provoca?
A epicondilite crônica é uma alteração dos tendões que se prendem ao epicôndilo, a saliência óssea que existe de cada lado do cotovelo. Ela costuma ser chamada de tendinite, mas o nome não é exato.
Quando o tecido doente é examinado ao microscópio, quase não há só células inflamatórias. O que se encontra é uma desorganização das fibras de colágeno com proliferação de pequenos vasos, um quadro que chamamos de degeneração angiofibroblástica. Trata-se de uma cicatrização que deu errado, e não de uma inflamação aguda.
É por isso que anti-inflamatório e repouso, sozinhos, raramente resolvem o problema em definitivo.
Existem duas formas principais.
Na epicondilite lateral, conhecida como cotovelo de tenista, a dor aparece na face externa do cotovelo, na origem dos tendões extensors do punho e dos dedos próxima ao ossinho chamado epicôndilo lateral.
Piora ao subir (estender) o punho e os dedos e ao fazer força de preensão (fechar a mão).
Segurar uma garrafa cheia, torcer um pano, cumprimentar alguém ou passar horas no mouse são queixas típicas. Muitas vezes, dói depois do esforço de musculação ou de jogo com raquete e não durante. Alguns pacientes percebem também perda de força na mão e chegam a deixar cair objetos. A epicondilite lateral é a forma mais comum, muito mais frequente que a medial.
Na epicondilite medial, o cotovelo de golfista, a dor fica na face interna, onde se originam os tendões flexores do punho e dos dedos e o pronador redondo. Ela aparece ao puxar, segurar ou apertar objetos, ao flexionar o punho contra resistência e ao girar o antebraço.
Uma parte relevante desses pacientes têm sintomas do nervo ulnar junto como formigamento no dedo mínimo e no anular que piora ao manter o cotovelo flexionado. Esse detalhe precisa ser identificado na consulta, porque muda o tratamento.
Um ponto que gera confusão: a epicondilite, em geral, não deixa o cotovelo rígido nem impede que ele estenda por completo, mas pode ter piora da dor ao se fazer isso. Quando o paciente não consegue esticar o braço, é preciso procurar outra causa, como artrose, plica sinovial, corpo livre na articulação, instabilidade ou síndrome do túnel radial.
Boa parte dos casos rotulados como “epicondilite que não melhora” tem, na verdade, um segundo diagnóstico que ninguém procurou.
Se você quer saber se a epicondilite tem cura e quanto tempo o tratamento leva, leia o artigo sobre esse tema em nosso site.
Recidiva da epicondilite lateral e medial: por que acontece?
O padrão é sempre parecido. A pessoa trata, melhora, e a dor retorna semanas ou meses depois. Isso acontece porque o alívio dos sintomas vem bem antes da recuperação do tendão.
A reorganização do colágeno é lenta e não termina quando a dor termina. Se nesse intervalo o paciente volta aos mesmos movimentos, às mesmas cargas e aos mesmos hábitos, no trabalho, no esporte ou em casa, o tendão ainda frágil é sobrecarregado de novo e o ciclo de microlesão e cicatrização incompleta recomeça.
Faço uma analogia ao que uma criança que ralou o joelho faz: arranca a casca do machucado quando a pele ainda não cicatrizou completamente e explica para os cuidadores que arrancou “porque nem doía”. Pois bem, no caso da epicondilite é a mesma coisa!
O paciente executa as mesmas atividades que vinham provocando o problema porque “não sente dor”, mas na verdade a estrutura ainda não cicatrizou e o processo se reinicia.
A partir daí, alguns fatores explicam a maior parte das recidivas que atendo.
Reabilitação incompleta ou mal direcionada
A epicondilite não é igual para todo mundo. Cada paciente tem suas alterações biomecânicas, seus encurtamentos e seus déficits de força, e muitas vezes eles estão no ombro e na escápula, não só no antebraço.
Programas genéricos, sem progressão de carga, ou interrompidos assim que a dor cede, deixam o tendão sem o estímulo mecânico de que ele precisa para se remodelar.
O que a evidência sustenta hoje é fortalecimento progressivo, com componente excêntrico, mantido por pelo menos seis a doze semanas.
Escrevi um artigo específico sobre como e quando começar o fortalecimento após a epicondilite lateral, vale a leitura.
Manutenção do fator causador
Se a atividade que gerou a sobrecarga não for identificada e corrigida, a lesão se perpetua. Isso vale para erros técnicos no esporte, como empunhadura errada, grip de tamanho inadequado, tensão excessiva na raquete ou um backhand mal executado.
Vale para o trabalho manual repetitivo. E vale para o uso prolongado de mouse e teclado com o punho em posição ruim.
Mesmo depois de melhorar, o retorno precisa ser progressivo e orientado.
Quer entender a relação entre epicondilite lateral e computador? Temos um artigo sobre isso no blog!
Infiltração de corticoide como tratamento isolado
Esse é o fator de recidiva mais bem documentado na literatura, e o menos conhecido pelos pacientes.
A infiltração de corticoide alivia rápido, mas piora o resultado no médio prazo.
Três ensaios clínicos randomizados, publicados no Lancet em 2002, no BMJ em 2006 e no JAMA em 2013, chegaram à mesma conclusão: quem recebeu corticoide teve recidiva em algo entre 54% e 72% dos casos ao longo de um ano, contra 8% a 12% de quem fez fisioterapia ou recebeu placebo.
O corticoide tira a dor, mas inibe a produção de colágeno e enfraquece o tendão. Por essa razão, não o utilizo como tratamento de base da epicondilite.
Expliquei isso em detalhe no artigo sobre infiltração de corticoide na ortopedia.
Gravidade e extensão da lesão
A extensão do comprometimento do tendão pesa na resposta ao tratamento.
Roturas parciais maiores, alterações estruturais na ressonância e sintomas com mais de seis meses respondem pior às medidas simples. Nesses casos, o plano precisa ser mais completo e olhar para a qualidade do tecido, não apenas para o controle da dor.
Nestes casos, se não ajudarmos o tecido a cicatrizar, é muito improvável um resultado satisfatório.
A principal opção para a maior parte dos pacientes é baseada em tratamentos injetáveis com medicina regenerativa (PRP - plasma rico em plaquetas), com excelentes resultados.
Fatores do próprio paciente
Descanso insuficiente, tabagismo, obesidade, diabetes, trabalho manual pesado e sobrecarga do braço dominante estão associados a sintomas mais prolongados e a mais recidivas. Nenhum deles impede o tratamento, mas todos precisam entrar na conta.
Quais são as opções de tratamento conservador para essa condição?
O tratamento não cirúrgico resolve a grande maioria dos casos. A estratégia, porém, depende da fase em que o tendão está.
Nos primeiros episódios, quando ainda não há dano estrutural relevante, a conduta é reduzir ou suspender por um tempo os movimentos que provocam dor, ajustar postura e técnica nas atividades do dia a dia, do trabalho e do esporte, e associar medidas para alívio dos sintomas, como gelo, analgesia e órteses.
Em poucas semanas o paciente costuma recuperar o conforto e retomar as atividades de forma gradual.
Na fase degenerativa, com a tendinose já estabelecida, o cenário é outro.
O tendão apresenta fibrose e uma falha de cicatrização, e a recuperação espontânea é lenta. O tratamento conservador continua sendo a primeira escolha, mas precisa ser mais longo e mais bem estruturado. Primeiro controlamos a dor e afastamos a sobrecarga.
Depois direcionamos a reabilitação para estimular a cicatrização do tendão com carga progressiva. E, quando há indicação, associamos recursos de estímulo biológico, principalmente o PRP e o ácido hialurônico.
No nosso site há um texto completo sobre a infiltração de ácido hialurônico no cotovelo e outro sobre o tratamento injetável para epicondilite lateral.
Sobre prazos, é preciso ser realista. Os sintomas costumam melhorar de forma progressiva ao longo de seis a doze semanas, mas a remodelação do tendão segue por meses.
Só libero o retorno pleno ao esporte ou ao trabalho pesado quando a força de preensão e a tolerância à carga estão comparáveis ao lado oposto, e não apenas quando a dor sumiu - executamos testes específicos no consultório de forma objetiva e estruturada para isso!
Mas vale saber: é nesse intervalo, entre não doer e estar de fato recuperado, que a maioria das recidivas acontece.
Recidiva da epicondilite lateral e medial: quando a cirurgia será necessária?
A cirurgia fica reservada a uma minoria dos casos, algo em torno de 5% a 10%, quando um tratamento conservador bem estruturado, mantido por pelo menos seis meses, não trouxe alívio da dor nem recuperação funcional.
O procedimento pode ser feito por via aberta ou por artroscopia.
A principal diferença está no acesso ao tendão. A artroscopia permite examinar o interior da articulação e tratar alterações associadas, como plicas. A via aberta é mais direta e tem o maior tempo de acompanhamento na literatura.
Revisões sistemáticas que compararam as duas técnicas encontraram resultados semelhantes em dor, função, tempo de retorno ao trabalho e complicações. Qualquer que seja a via, o objetivo é o mesmo: retirar o tecido degenerado que impede a cicatrização, estimular a vascularização local e favorecer a reinserção do tendão.
Na epicondilite medial, o cirurgião precisa avaliar o nervo ulnar e, se necessário, tratá-lo no mesmo ato. A compressão desse nervo é uma causa frequente de resultado insatisfatório quando passa despercebida.
O pós-operatório costuma ser bem tolerado. Libero cedo atividades leves, como escrever, digitar e usar o celular.
O fortalecimento começa em algumas semanas e o retorno aos esforços maiores e ao esporte acontece de forma gradual, em geral entre três e seis meses.
Os bons resultados ficam entre 80% e 90% dos pacientes operados. Para saber mais, leia o artigo sobre a cirurgia para epicondilite lateral em nosso blog.
Como evitar que a epicondilite volte?
Depois de tudo isso, a prevenção da recidiva se resume a quatro cuidados.
Completar a reabilitação mesmo depois de a dor sumir, com fortalecimento progressivo até recuperar a força. Corrigir a causa mecânica, seja no esporte, no trabalho ou no computador. Não usar corticoide como tratamento isolado.
E voltar às cargas de forma gradual, acompanhado por alguém que olhe para a evolução do tendão, e não só para a dor.
A epicondilite lateral e a medial, quando não recebem o tratamento adequado, podem se tornar crônicas e limitar bastante o dia a dia.
A definição da melhor conduta depende de uma avaliação detalhada, que leve em conta o tipo de lesão, sua extensão, o histórico do paciente e o que ele precisa fazer com aquele braço.
Se você convive com dor persistente no cotovelo ou já teve recidivas da epicondilite, agende uma consulta com o Dr. Guilherme Noffs, ortopedista especialista em ombro e cotovelo em São Paulo.
Uma avaliação especializada faz diferença para definir a melhor conduta e evitar que o problema avance.
FAQ - Recidiva da epicondilite
Por que a epicondilite volta depois do tratamento?
Porque a dor melhora antes de o tendão cicatrizar. A reorganização do tecido leva meses. Quando o paciente retoma a carga cedo demais, interrompe a reabilitação ou trata só com corticoide, o tendão ainda frágil sofre novas microlesões e a dor retorna.
Quanto tempo leva para a epicondilite curar de verdade?
Os sintomas costumam melhorar em seis a doze semanas de tratamento estruturado, mas a remodelação do tendão continua por três a seis meses. Sem tratamento nenhum, a resolução espontânea pode levar de doze a dezoito meses.
Infiltração de corticoide cura a epicondilite?
Não. Ela alivia a dor por algumas semanas, mas ensaios clínicos randomizados publicados no Lancet, no BMJ e no JAMA mostraram recidiva em 54% a 72% dos casos em um ano, muito acima do que se vê com fisioterapia ou placebo. Por isso não é usada como tratamento de base.
Ácido hialurônico funciona na epicondilite?
Há ensaio clínico randomizado e metanálise favoráveis ao ácido hialurônico em comparação com placebo e com corticoide no médio prazo, sem o efeito de enfraquecimento do tendão. Ele entra como complemento da reabilitação nos casos degenerativos, não como substituto do exercício.
Qual a diferença entre epicondilite lateral e medial?
A lateral acomete os tendões extensores do punho, na face externa do cotovelo, e piora ao estender o punho e apertar objetos. A medial acomete os tendões flexores e o pronador, na face interna, e piora ao flexionar o punho e girar o antebraço. Na medial pode haver formigamento no dedo mínimo por irritação do nervo ulnar.
Epicondilite causa rigidez no cotovelo?
Normalmente não. Se o cotovelo não estende por completo, é preciso investigar outras causas, como artrose, plica sinovial, corpo livre ou instabilidade. Elas podem coexistir com a epicondilite e explicar por que ela não melhora.
Quando a cirurgia é indicada para epicondilite?
Em cerca de 5% a 10% dos casos, quando o tratamento conservador bem feito, por pelo menos seis meses, não resolveu a dor e a limitação. Pode ser aberta ou artroscópica, com resultados semelhantes e bons desfechos em 80% a 90% dos pacientes.
Posso continuar treinando com epicondilite?
Na maioria dos casos sim, com adaptação. O treino deve evitar os movimentos que reproduzem a dor e incluir fortalecimento progressivo do antebraço e do ombro. A volta à carga plena deve ser gradual e orientada, e não guiada só pela ausência de dor.
Referências
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Bisset L, Beller E, Jull G, Brooks P, Darnell R, Vicenzino B. Mobilisation with movement and exercise, corticosteroid injection, or wait and see for tennis elbow: randomised trial. BMJ. 2006;333(7575):939.
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Gabel GT, Morrey BF. Operative treatment of medial epicondylitis: influence of concomitant ulnar neuropathy. J Bone Joint Surg Am. 1995;77(7):1065-1069.
Conheça o Dr. Guilherme Noffs
Dr. Guilherme atende em consultório particular como ortopedista de Ombro e Cotovelo e Especialista em Terapias da Dor no Hospital Albert Einstein Perdizes e na Clínica SEBE, Vila Mariana.
Além disso, atua no atendimento de urgências no Hospital Albert Einstein e realiza cirurgias nos Hospitais Sírio-Libanês, São Luiz - Rede D'Or e São Camilo.
